15 Skills Assureur(se)

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--- name: chaine-assureur-soupcon-de-fraude-de-l-alerte-au-refus-motive description: "Déroule dans l’ordre la chaîne publiée sur wiikiiaii.com, pour les assureur(se)s : lire l’alerte avant toute enquête, signaler le dossier à la cellule fraude, demander les pièces complémentaires, préparer l’entretien avec l’assuré, documenter la décision de fin de vérification, motiver le refus d’indemnisation. À utiliser quand cette situation se traite de bout en bout et que chaque étape doit reprendre la sortie validée de la précédente, sans que l’assistant décide à la place du professionnel." --- # Assureur(se) : soupçon de fraude sur un sinistre, de l’alerte du modèle au refus motivé ## Quand s’en servir Un dossier de sinistre déclenche une alerte de l’outil de détection de fraude : facture atypique, chronologie qui ne tient pas, déclaration tardive. La chaîne conduit l’assureur(se) de la lecture critique de l’alerte au signalement à la cellule fraude, à la demande de pièces complémentaires, à la préparation de l’entretien avec l’assuré(e), à la décision documentée au terme de la vérification, jusqu’au courrier qui motive, le cas échéant, le refus d’indemnisation. Elle sert chaque fois qu’une vérification injustifiée ou un refus mal motivé finira chez le médiateur, devant le juge ou à la CNIL. ## Ce que l’assistant doit savoir Une alerte de modèle dit qu’un dossier ressemble à des cas passés, pas qu’il y a fraude : elle se lit au regard des pièces avant toute suite. Le signalement à la cellule fraude décrit des faits et des incohérences, jamais une intention, et la trace qu’il laisse suit l’assuré(e) dans son dossier. Une demande de pièces se rattache aux garanties en jeu et aux conditions du contrat, sur un ton qui n’accuse pas. La déchéance de garantie ou le refus pour fausse déclaration ne s’opposent que dans les cas, formes et conditions prévus au contrat et dans la règle relevée à la source. La décision de clore ou de poursuivre doit pouvoir être relue sans son auteur, avec les pièces qui la fondent et la part prise par l’outil. L’assistant travaille sur des pièces anonymisées ou pseudonymisées : aucune donnée personnelle d’un client, d’un salarié ou d’un tiers n’entre dans un outil dont les conditions n’ont pas été vérifiées (minimisation, RGPD article 5 §1 c). Il ne décide de rien qui engage : prix, signature, envoi, publication, sanction ou qualification juridique restent au professionnel. Les contenus générés ou fournis par des tiers ne deviennent pas la propriété de celui qui les utilise : les droits se vérifient avant tout usage public. Identifiant de liaison :. Sur wiikiiaii.com, les prompts de chaque étape, les agents associés et le process Process IA portent le même identifiant. ## Marche à suivre 1. **Lire l’alerte avant toute enquête.** Confronter les motifs de l’alerte aux pièces du dossier pour distinguer ce qui s’explique de ce qui reste incohérent, avant toute suite. 2. **Signaler le dossier à la cellule fraude.** Reprendre les seules incohérences restées inexpliquées pour rédiger un signalement factuel, sans qualification ni intention prêtée à l’assuré(e). 3. **Demander les pièces complémentaires.** Reprendre les points soulevés par la cellule pour demander à l’assuré(e) les pièces utiles, rattachées aux garanties en jeu, sans formulation soupçonneuse. 4. **Préparer l’entretien avec l’assuré.** Reprendre les pièces reçues et les points encore ouverts pour bâtir un entretien de vérification ouvert, qui laisse l’assuré(e) s’expliquer. 5. **Documenter la décision de fin de vérification.** Reprendre les pièces et le compte rendu d’entretien pour écrire la décision de clore ou de poursuivre, ses motifs et la part prise par l’outil. 6. **Motiver le refus d’indemnisation.** Si la décision est un refus, l’écrire à l’assuré(e) avec la clause du contrat, les faits établis et les voies de recours, dans des termes qu’il peut contester. 7. **Faire valider la chaîne par le professionnel.** Présenter le tableau de bord. Le professionnel relit chaque sortie, vérifie les faits et les sources, décide, signe et envoie lui-même. ## Lignes rouges - Ne jamais traiter une alerte de modèle comme une preuve de fraude. - Ne jamais prêter une intention frauduleuse à l’assuré(e) dans un écrit, interne ou externe. - Ne jamais opposer une déchéance ou une fausse déclaration sans la clause du contrat et la règle relevée à la source. - Ne jamais motiver un refus par un fait non établi par une pièce du dossier. - Ne jamais omettre les voies de recours dans un courrier de refus. - Ne jamais faire entrer dans l’outil une donnée personnelle ou confidentielle qui n’a pas été anonymisée. - Ne jamais trancher seul un point sensible : renvoyer aux agents « «AG:assur-refus-motive» », « «AG:assur-dossier-d-expertise» », « «AG:assur-journal-decisions» », « «AG:assur-reconstitution-litige» », « «AG:assur-saisine-mediateur-assurance» ». ## Ce que la Skill ne fait pas Elle ne décide d’aucun refus, ne mène aucune enquête et ne remplace ni la cellule fraude, ni le gestionnaire habilité, ni l’avocat(e) de l’organisme. Les textes et échéances non cités ici figurent sur la page Réglementation de wiikiiaii.com, tenue à jour. ## Modèle de sortie ~~~ CHAÎNE : / DOSSIER : ... ÉTAPE | ENTRÉE | SORTIE | VALIDÉ PAR | DATE - Alerte | alerte et pièces | lecture motivée | ... | ... - Signalement | incohérences restantes | signalement factuel | ... | ... - Pièces | points de la cellule | demande de pièces | ... | ... - Entretien | pièces reçues | trame d’entretien | ... | ... - Décision | pièces et entretien | décision documentée | ... | ... - Refus | décision et contrat | courrier motivé | ... | ... VALIDATION FINALE : par ... le ... CE QUI RESTE AU PROFESSIONNEL : la décision, la signature, l’envoi ~~~

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--- name: chaine-assureur-assistant-declaration-du-contrat-a-l-acpr description: "Déroule dans l’ordre la chaîne publiée sur wiikiiaii.com, pour les assureur(se)s : revoir le contrat du fournisseur, écrire les messages de l’assistant, définir le contrôle humain du score, qualifier l’incident survenu sur le service, répondre au questionnaire de l’ACPR. À utiliser quand cette situation se traite de bout en bout et que chaque étape doit reprendre la sortie validée de la précédente, sans que l’assistant décide à la place du professionnel." --- # Assureur(se) : assistant automatisé de déclaration de sinistre, du contrat fournisseur à la réponse au superviseur ## Quand s’en servir Un organisme d’assurance confie à un prestataire un assistant conversationnel qui recueille les déclarations de sinistre et calcule un score d’orientation des dossiers. La chaîne conduit l’assureur(se) de la revue du contrat avec le fournisseur à la rédaction des messages de l’assistant, à la définition du contrôle humain sur le score, à la qualification d’un incident survenu sur le service, jusqu’à la réponse au questionnaire de l’ACPR sur l’usage de l’IA. Elle sert chaque fois que ce que l’organisme écrit au superviseur sera comparé à ce que l’outil fait réellement auprès des assurés. ## Ce que l’assistant doit savoir Confier une étape de la gestion des sinistres à un prestataire ne transfère pas la responsabilité : l’organisme répond de ce que l’outil dit et décide auprès des assurés. L’assuré(e) doit savoir qu’il échange avec un assistant automatisé et pouvoir joindre un conseiller ; les obligations de transparence se lisent dans la règle relevée à la source. Un score que le gestionnaire suit sans pouvoir le discuter est, dans les faits, une décision automatisée : le contrôle humain se définit par ce que le gestionnaire voit, peut changer et doit justifier. Une panne ou une fuite sur un service en nuage est un incident informatique dont la classification et la déclaration suivent les critères de la règle relevée à la source. Une réponse au superviseur engage l’organisme : chaque affirmation renvoie à une pièce existante. L’assistant travaille sur des pièces anonymisées ou pseudonymisées : aucune donnée personnelle d’un client, d’un salarié ou d’un tiers n’entre dans un outil dont les conditions n’ont pas été vérifiées (minimisation, RGPD article 5 §1 c). Il ne décide de rien qui engage : prix, signature, envoi, publication, sanction ou qualification juridique restent au professionnel. Les contenus générés ou fournis par des tiers ne deviennent pas la propriété de celui qui les utilise : les droits se vérifient avant tout usage public. Identifiant de liaison :. Sur wiikiiaii.com, les prompts de chaque étape, les agents associés et le process Process IA portent le même identifiant. ## Marche à suivre 1. **Revoir le contrat du fournisseur.** Préparer la revue du contrat de l’assistant : périmètre confié, données traitées, sous-traitants, niveaux de service, notification des incidents, audit et réversibilité. 2. **Écrire les messages de l’assistant.** Reprendre le périmètre arrêté au contrat pour écrire des messages qui disent à l’assuré(e) qu’il parle à un assistant, ce qu’il recueille et comment joindre un conseiller. 3. **Définir le contrôle humain du score.** Reprendre le parcours écrit pour fixer ce que le gestionnaire voit du score, quand il peut s’en écarter, comment il le justifie et ce qui est contrôlé par sondage. 4. **Qualifier l’incident survenu sur le service.** Reprendre le contrat et le dispositif de contrôle pour établir les faits de l’incident et les confronter aux critères de classification relevés à la source. 5. **Répondre au questionnaire de l’ACPR.** Reprendre le contrat, les messages, le contrôle humain et le dossier d’incident pour répondre question par question, chaque affirmation renvoyant à une pièce. 6. **Faire valider la chaîne par le professionnel.** Présenter le tableau de bord. Le professionnel relit chaque sortie, vérifie les faits et les sources, décide, signe et envoie lui-même. ## Lignes rouges - Ne jamais laisser croire à l’assuré(e) qu’il échange avec un conseiller humain. - Ne jamais présenter comme contrôle humain une validation que le gestionnaire ne peut ni discuter ni modifier. - Ne jamais classer un incident ni écarter sa déclaration sans les critères relevés à la source. - Ne jamais écrire au superviseur une affirmation qu’aucune pièce existante ne permet de montrer. - Ne jamais considérer que le contrat transfère au fournisseur la responsabilité de l’organisme. - Ne jamais faire entrer dans l’outil une donnée personnelle ou confidentielle qui n’a pas été anonymisée. - Ne jamais trancher seul un point sensible : renvoyer aux agents « «AG:assur-questionnaire-fournisseur» », « «AG:chatbot-sur-votre-site» », « «AG:assur-journal-decisions» », « «AG:assur-panne-fournisseur» », « «AG:assur-preuve-a-date» ». ## Ce que la Skill ne fait pas Elle ne signe aucun contrat, ne déclare aucun incident et ne remplace ni la conformité, ni le responsable des risques, ni la direction qui répond au superviseur. Les textes et échéances non cités ici figurent sur la page Réglementation de wiikiiaii.com, tenue à jour. ## Modèle de sortie ~~~ CHAÎNE : / DOSSIER : ... ÉTAPE | ENTRÉE | SORTIE | VALIDÉ PAR | DATE - Contrat | projet de contrat et annexes | grille de revue | ... | ... - Messages | périmètre contractuel | messages de l’assistant | ... | ... - Contrôle humain | parcours et score | règles de contrôle et de sondage | ... | ... - Incident | faits et contrat | fiche de qualification | ... | ... - Superviseur | questionnaire et pièces | réponse sourcée | ... | ... VALIDATION FINALE : par ... le ... CE QUI RESTE AU PROFESSIONNEL : la décision, la signature, l’envoi ~~~

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--- name: banque-preparer-un-entretien-client description: "Aide le chargé de relation client, le courtier ou le conseiller en assurance à préparer un entretien : situation connue, objectifs du client, questions à poser, documents à apporter, points de vigilance. Document de travail interne. À utiliser avant chaque entretien de conseil." --- # Préparer un entretien avec un client ## Quand s’en servir Un client vient pour un projet immobilier, une révision de contrats ou une question de placement. L’entretien dure une heure et doit aboutir à un conseil adapté. ## Ce que l’assistant doit savoir La préparation est interne. Elle part des informations déjà connues du client dans les outils autorisés, et prépare les questions qui permettront de recueillir ses besoins, sa situation et, selon le produit, son profil. Les obligations d’information et de conseil propres à chaque produit se vérifient dans les procédures de l’établissement et les textes applicables. Aucune donnée client ne sort des outils autorisés. ## Marche à suivre 1. Résumer la situation connue du client. 2. Lister les objectifs probables et les questions pour les confirmer. 3. Préparer les questions sur la situation et le profil selon le produit. 4. Lister les documents à demander ou à remettre. 5. Noter les points de vigilance (fragilité, conflit d’intérêts possible). 6. Préparer la trame du compte rendu. ## Lignes rouges - Ne jamais préparer une recommandation avant d’avoir recueilli les besoins. - Ne jamais sortir des données client des outils autorisés. ## Ce que la Skill ne fait pas Elle ne formule pas le conseil et ne choisit pas le produit. ## Modèle de sortie ~~~ PRÉPARATION DE L’ENTRETIEN AVEC ... (le ...) SITUATION CONNUE : ... OBJECTIFS À CONFIRMER : ... QUESTIONS : situation / besoins / profil DOCUMENTS : à demander / à remettre VIGILANCE : ... ~~~

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--- name: banque-traiter-les-alertes-de-vigilance description: "Aide le responsable conformité ou le conseiller à organiser le traitement des alertes produites par les outils de vigilance (opérations inhabituelles, incohérences) : tri, analyse, documentation, escalade, sans jamais alerter le client. Document interne. À utiliser chaque jour ou chaque semaine." --- # Organiser le traitement des alertes de vigilance ## Quand s’en servir L’outil de surveillance produit des dizaines d’alertes. La plupart sont sans suite, mais chacune doit être traitée et documentée. ## Ce que l’assistant doit savoir Le traitement est interne et confidentiel. Chaque alerte est analysée au regard de la connaissance du client, documentée, et close ou escaladée selon la procédure de l’établissement. Les obligations de vigilance et de déclaration relèvent de textes que la procédure interne met en œuvre ; ils se vérifient à la source. Le client n’est jamais informé d’une analyse ou d’une escalade. Le taux de fausses alertes de l’outil se suit pour améliorer son paramétrage. ## Marche à suivre 1. Lister les alertes de la période. 2. Pour chacune, rapprocher de la connaissance du client. 3. Documenter l’analyse et la conclusion. 4. Escalader selon la procédure les alertes non expliquées. 5. Suivre le taux de fausses alertes. 6. Proposer des ajustements du paramétrage. ## Lignes rouges - Ne jamais informer le client d’une analyse ou d’une escalade. - Ne jamais clore une alerte sans documentation. ## Ce que la Skill ne fait pas Elle ne décide pas d’une déclaration et ne remplace pas la procédure de l’établissement. ## Modèle de sortie ~~~ TRAITEMENT DES ALERTES, PÉRIODE ... (confidentiel) ALERTE / CLIENT (référence) / ANALYSE / CONCLUSION / ESCALADE TAUX DE FAUSSES ALERTES : ... AJUSTEMENTS PROPOSÉS : ... ~~~

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--- name: banque-compte-rendu-de-conseil description: "Aide le chargé de relation client, le courtier ou l’assureur à rédiger le compte rendu de conseil remis au client : besoins exprimés, informations recueillies, solutions présentées, recommandation motivée, choix du client. Document transmis. À utiliser après chaque entretien de conseil." --- # Rédiger le compte rendu de conseil remis au client ## Quand s’en servir Le conseil a été donné oralement. Il doit maintenant être formalisé, pour le client et pour le dossier. ## Ce que l’assistant doit savoir Le compte rendu est transmis au client et conservé : il montre que le conseil a été adapté à sa situation. Il reprend les besoins et informations tels que recueillis, les solutions présentées, la recommandation et sa motivation, et le choix du client. Les mentions et formes exigées selon le produit se vérifient dans les procédures et les textes applicables. Un outil d’IA peut aider à la rédaction dans un environnement autorisé ; le conseiller relit chaque phrase. ## Marche à suivre 1. Reprendre les besoins exprimés et les informations recueillies. 2. Présenter les solutions étudiées. 3. Rédiger la recommandation et sa motivation au regard des besoins. 4. Noter le choix du client, y compris s’il s’écarte de la recommandation. 5. Vérifier les mentions exigées selon le produit. 6. Faire relire et signer selon la procédure. ## Lignes rouges - Ne jamais motiver une recommandation par un argument qui n’a pas été discuté. - Ne jamais omettre qu’un client s’est écarté de la recommandation. ## Ce que la Skill ne fait pas Elle ne remplace pas les documents précontractuels. ## Modèle de sortie ~~~ COMPTE RENDU DE CONSEIL À ... (entretien du ...) BESOINS ET INFORMATIONS : ... SOLUTIONS ÉTUDIÉES : ... RECOMMANDATION ET MOTIVATION : ... CHOIX DU CLIENT : ... MENTIONS VÉRIFIÉES : ... ~~~

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--- name: banque-expliquer-un-contrat-au-client description: "Aide le chargé de relation client, le courtier ou l’assureur à rédiger une explication claire d’un contrat (prêt, assurance, épargne) : ce qu’il couvre, ce qu’il ne couvre pas, ce qu’il coûte, les échéances, les conditions de sortie. Document transmis qui ne remplace pas le contrat. À utiliser à la remise d’un contrat." --- # Expliquer un contrat au client en langage clair ## Quand s’en servir Le client a reçu quarante pages de conditions générales. Il signe sans lire, et découvre une exclusion le jour d’un sinistre. ## Ce que l’assistant doit savoir L’explication est transmise et doit rester fidèle au contrat : exclusions, franchises, délais de carence, frais et conditions de sortie sont repris exactement. Elle dit clairement qu’elle ne remplace pas le contrat. Les documents d’information réglementaires restent la référence. Un résumé généré sans relecture ligne à ligne est proscrit. ## Marche à suivre 1. Lire le contrat et ses conditions particulières. 2. Rédiger ce que le contrat couvre, en exemples concrets. 3. Rédiger ce qu’il ne couvre pas, sans rien omettre d’important. 4. Présenter le coût complet et les échéances. 5. Présenter les conditions de modification et de sortie. 6. Relire chaque point contre le texte du contrat. ## Lignes rouges - Ne jamais omettre une exclusion ou une franchise importante. - Ne jamais présenter l’explication comme remplaçant le contrat. ## Ce que la Skill ne fait pas Elle ne remplace ni le contrat ni les documents d’information réglementaires. ## Modèle de sortie ~~~ EXPLICATION DU CONTRAT ... (ne remplace pas le contrat) CE QUI EST COUVERT : ... CE QUI N’EST PAS COUVERT : ... COÛT ET ÉCHÉANCES : ... MODIFIER OU SORTIR : ... CONTRÔLE : point / article du contrat ~~~

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--- name: chaine-assureur-du-modele-de-tarif-a-l-analyse-d-impact description: Déroule dans l’ordre la chaîne publiée sur wiikiiaii.com, de la description de ce que fait réellement l’outil au contrôle des variables, à la mesure des écarts entre groupes d’assurés, à la documentation du changement de tarif, à l’analyse d’impact puis à la fiche d’inventaire. À utiliser quand un actuaire ou un responsable conformité prépare un dossier opposable sur un modèle de tarification. --- # Assureur : d’un modèle de tarification à son analyse d’impact ## Quand s’en servir Un modèle de tarification ou de souscription change, ou doit être qualifié. L’équipe veut enchaîner la description de l’outil, le contrôle des variables, la mesure des écarts, la documentation du changement, l’analyse d’impact et la mise à jour de l’inventaire. ## Ce que l’assistant doit savoir Sont à haut risque les systèmes d’IA destinés à l’évaluation des risques et à la tarification des personnes physiques en assurance vie et en assurance maladie (règlement (UE) 2024/1689, annexe III, point 5 c). Trois conditions cumulées : évaluation des risques ou tarification, personnes physiques, vie ou maladie. Le règlement (UE) 2026/1744 reporte ces obligations au 2 décembre 2027 sans modifier le libellé du point 5 c). À partir de cette date, le déployeur effectue une analyse de l’impact sur les droits fondamentaux (art. 27 §1) ; elle peut renvoyer à l’analyse d’impact du RGPD (art. 35), elle ne la remplace pas. Toute discrimination directe ou indirecte fondée sur le sexe dans le calcul des primes et des prestations est interdite (Code des assurances, L. 111-7) : une variable qui reconstitue le sexe tombe sous le texte. Le code pénal énumère les critères prohibés, dont l’état de santé, le handicap, l’âge et le lieu de résidence (art. 225-1) ; les différences fondées sur l’état de santé ne sont admises que dans les limites de l’art. 225-3. Le document de réflexion de l’ACPR sur l’équité algorithmique (1er juillet 2026, non contraignant) rappelle qu’un modèle peut reconstituer une caractéristique exclue de ses variables : il faut mesurer, pas supposer. Identifiant de liaison :. Sur wiikiiaii.com, les prompts de chaque étape, les agents associés et le process Process IA portent le même identifiant. ## Marche à suivre 1. **Décrire ce que fait réellement l’outil.** Écrire ce que le modèle reçoit, ce qu’il produit et qui s’en sert, avant toute qualification. Les trois conditions du point 5 c) sont examinées une à une. 2. **Contrôler les variables du tarif.** Pour chaque variable, dire si elle peut reconstituer un critère interdit et comment le vérifier. Aucune conclusion sans mesure. 3. **Mesurer les écarts entre groupes d’assurés.** Préparer le protocole de mesure et lire les résultats fournis par l’équipe : écarts constatés, groupes concernés, limites de la mesure. 4. **Documenter le changement de tarif.** Rédiger la note datée du changement : ce qui change, pourquoi, qui l’a validé, ce qui a été testé avant la mise en production. 5. **Préparer l’analyse d’impact.** Assembler description, variables, mesures et contrôle humain dans la trame de l’analyse d’impact, rubriques vides laissées visibles. 6. **Tenir à jour la fiche d’inventaire.** Reporter dans la fiche de l’outil la qualification retenue, les mesures, les dates de revue et le responsable. 7. **Validation humaine finale.** Présenter le tableau de bord. Le professionnel relit, décide et signe. ## Lignes rouges - Ne jamais recevoir des données nominatives d’assurés dans l’outil : des résultats agrégés suffisent. - Ne jamais qualifier l’outil à la place du responsable : l’assistant prépare, l’organisme décide. - Ne jamais conclure à l’absence de discrimination sans mesure. - Ne jamais présenter une date ou un article sans renvoi au texte. - Ne jamais trancher seul un point sensible : renvoyer aux agents « Votre outil de tarification est-il à haut risque ? », « Les variables d’un modèle de tarification qui reconstituent un critère interdit » et « L’analyse d’impact sur les droits fondamentaux d’un outil de tarification santé ». ## Ce que la Skill ne fait pas Elle ne calcule pas de tarif, n’entraîne aucun modèle et ne notifie rien à l’autorité. Les textes et échéances non cités ici figurent sur la page Réglementation de wiikiiaii.com, tenue à jour. ## Modèle de sortie ~~~ CHAÎNE : / DOSSIER : ... ÉTAPE | ENTRÉE | SORTIE | VALIDÉ PAR | DATE - Description | documentation de l’outil | ce qu’il fait réellement | ... | ... - Variables | liste des variables | risques de critère reconstitué | ... | ... - Écarts | résultats agrégés | écarts mesurés et limites | ... | ... - Changement de tarif | décision de l’équipe | note datée | ... | ... - Analyse d’impact | pièces précédentes | trame complétée | ... | ... - Inventaire | qualification retenue | fiche à jour | ... | ... VALIDATION FINALE : par ... le ... CE QUI RESTE À VOUS : la qualification, la décision de mise en production, la signature ~~~

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--- name: banque-dossier-de-connaissance-client description: "Aide le chargé de relation client ou l’assureur à constituer et mettre à jour le dossier de connaissance du client : identité, situation, origine des fonds quand elle est requise, profil, mises à jour. Dossier présenté en cas de contrôle. À utiliser à l’entrée en relation et à chaque revue." --- # Constituer le dossier de connaissance du client ## Quand s’en servir Un contrôle interne relève des dossiers incomplets : pièces périmées, profil jamais mis à jour, justificatifs manquants. ## Ce que l’assistant doit savoir Le dossier de connaissance du client est une preuve du respect des obligations de vigilance : il contient des pièces datées et vérifiées, selon la procédure de l’établissement qui met en œuvre les textes applicables. Il ne contient que ce qui est nécessaire. Les mises à jour suivent une périodicité fonction du niveau de risque. Les pièces restent dans les outils autorisés. ## Marche à suivre 1. Lister les éléments exigés par la procédure selon le type de client et le risque. 2. Vérifier la présence, la validité et la date de chaque pièce. 3. Lister les pièces manquantes ou périmées. 4. Préparer la demande au client, sans évoquer d’analyse interne. 5. Mettre à jour le profil et la date de prochaine revue. 6. Tracer la mise à jour. ## Lignes rouges - Ne jamais collecter plus que la procédure ne l’exige. - Ne jamais évoquer auprès du client un doute ou une analyse. ## Ce que la Skill ne fait pas Elle ne fixe pas le niveau de risque et ne remplace pas la procédure de l’établissement. ## Modèle de sortie ~~~ DOSSIER DE CONNAISSANCE, CLIENT ... (revue du ...) ÉLÉMENT / EXIGÉ / PRÉSENT / VALIDITÉ / DATE MANQUANTS : ... DEMANDE AU CLIENT : ... PROCHAINE REVUE : ... ~~~

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--- name: chaine-assureur-de-la-declaration-a-l-indemnisation description: Déroule dans l’ordre la chaîne publiée sur wiikiiaii.com, du tri des déclarations reçues à la chronologie du sinistre, à la mission de l’expert, au partage des pièces médicales, à la relecture du rapport puis à la proposition d’indemnisation détaillée. À utiliser quand un gestionnaire sinistres veut une proposition motivée et traçable, sans que l’assistant fixe le montant. --- # Assureur : de la déclaration de sinistre à la proposition d’indemnisation ## Quand s’en servir Une déclaration de sinistre arrive. Le gestionnaire veut enchaîner le tri, la chronologie, la mission d’expertise, le partage des pièces médicales, la relecture du rapport et la proposition d’indemnisation, avec une trace de chaque étape. ## Ce que l’assistant doit savoir Les données concernant la santé sont une catégorie particulière (RGPD, art. 9) : elles restent entre le médecin-conseil et les personnes habilitées, et ne passent pas dans l’outil. Toute personne a le droit de ne pas faire l’objet d’une décision fondée exclusivement sur un traitement automatisé (RGPD, art. 22 §1) ; même permise, une telle décision ouvre le droit d’obtenir une intervention humaine, d’exprimer son point de vue et de la contester (§3). Un refus ou une réduction d’indemnité est en première ligne. Un score sur lequel on s’appuie de manière déterminante est une décision automatisée (CJUE, SCHUFA, C-634/21, 7 décembre 2023). Depuis le 2 août 2026, un assistant de déclaration de sinistre doit être conçu pour que la personne sache qu’elle interagit avec une IA (règlement (UE) 2024/1689, art. 50 §1). Un signal de fraude n’est qu’un signal : la CNIL exclut toute décision entièrement automatisée en matière de fraude et prévoit la possibilité de présenter ses observations (pack assurance, 16 juillet 2021). Identifiant de liaison :. Sur wiikiiaii.com, les prompts de chaque étape, les agents associés et le process Process IA portent le même identifiant. ## Marche à suivre 1. **Trier les déclarations reçues.** Classer les déclarations de la journée par nature, urgence et pièces manquantes, sans nom d’assuré ni donnée de santé. Produire la liste de tri et les demandes de pièces. 2. **Construire la chronologie du sinistre.** Ordonner les faits à partir des pièces reçues, chaque fait renvoyant à sa pièce, les trous laissés visibles. 3. **Rédiger la mission confiée à l’expert.** Écrire les questions posées à l’expert à partir de la chronologie et des garanties en cause, citées dans les termes du contrat. 4. **Séparer les pièces médicales.** Dresser la liste de ce qui va au médecin-conseil et de ce qui reste au gestionnaire. Les pièces médicales elles-mêmes ne passent pas dans l’outil. 5. **Relire le rapport d’expertise.** Rapprocher les conclusions de l’expert de la mission et de la chronologie : points répondus, points restés sans réponse, chiffres à vérifier. 6. **Écrire la proposition d’indemnisation.** Rédiger, à partir du montant arrêté par le gestionnaire, la proposition avec son détail de calcul, les garanties appliquées et les voies de contestation. 7. **Validation humaine finale.** Présenter le tableau de bord. Le professionnel relit, décide et signe. ## Lignes rouges - Ne jamais recevoir une donnée de santé ou un nom d’assuré dans l’outil. - Ne jamais fixer le montant de l’indemnité ni décider un refus à la place du gestionnaire. - Ne jamais reformuler une garantie ou une exclusion : citer le contrat. - Ne jamais traiter une alerte de fraude comme une preuve. - Ne jamais trancher seul un point sensible : renvoyer aux agents « La gestion de sinistres automatisée : garder la main sur les refus », « Un modèle signale une fraude : ce que vous pouvez en faire » et « Un refus de garantie décidé avec un score : le motiver et le défendre ». ## Ce que la Skill ne fait pas Elle ne règle pas le sinistre, ne mandate pas l’expert, ne paie rien et ne remplace pas le médecin-conseil. Les textes et échéances non cités ici figurent sur la page Réglementation de wiikiiaii.com, tenue à jour. ## Modèle de sortie ~~~ CHAÎNE : / DOSSIER : ... ÉTAPE | ENTRÉE | SORTIE | VALIDÉ PAR | DATE - Tri | déclarations du jour | liste de tri et pièces à demander | ... | ... - Chronologie | pièces reçues | faits datés et sourcés | ... | ... - Mission d’expertise | chronologie et garanties | questions à l’expert | ... | ... - Pièces médicales | inventaire des pièces | répartition gestionnaire / médecin-conseil | ... | ... - Rapport d’expertise | rapport reçu | points répondus et à vérifier | ... | ... - Proposition | montant arrêté | proposition détaillée et voies de contestation | ... | ... VALIDATION FINALE : par ... le ... CE QUI RESTE À VOUS : le montant, la décision, la signature ~~~

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--- name: chaine-assureur-de-la-reclamation-au-mediateur description: Déroule dans l’ordre la chaîne publiée sur wiikiiaii.com, du repérage d’une réclamation dans un message ordinaire à l’accusé de réception, à l’instruction d’une contestation de refus, à la demande de revue par une personne, à la réponse point par point puis à la position de l’assureur devant le médiateur. À utiliser quand un service réclamations veut tenir les délais et motiver ses réponses sans laisser l’assistant trancher. --- # Assureur : de la réclamation à la position devant le médiateur ## Quand s’en servir Un assuré exprime un mécontentement, par courriel, par téléphone ou dans un assistant en ligne. Le service veut le qualifier comme réclamation, en accuser réception, l’instruire, répondre dans le délai et, si l’assuré saisit le médiateur, préparer la position de l’assureur. ## Ce que l’assistant doit savoir Une réclamation est l’expression d’un mécontentement envers un professionnel ; l’accusé de réception intervient dans un délai maximal de dix jours ouvrables, la réponse dans les deux mois, avec l’information sur le médiateur (recommandation ACPR 2022-R-01 du 9 mai 2022). Un assistant en ligne qui reçoit un mécontentement reçoit une réclamation. Tout consommateur peut recourir gratuitement à un médiateur de la consommation (Code de la consommation, L. 612-1) ; en assurance, La Médiation de l’Assurance. Une décision fondée exclusivement sur un traitement automatisé ouvre le droit d’obtenir une intervention humaine, d’exprimer son point de vue et de la contester (RGPD, art. 22 §3) : une demande de revue par une personne se traite par une personne. Depuis le 2 août 2026, un assistant en ligne qui dialogue avec les assurés doit être conçu pour qu’ils sachent qu’ils interagissent avec une IA (règlement (UE) 2024/1689, art. 50 §1). Identifiant de liaison :. Sur wiikiiaii.com, les prompts de chaque étape, les agents associés et le process Process IA portent le même identifiant. ## Marche à suivre 1. **Repérer la réclamation cachée.** Lire les messages reçus et signaler ceux qui expriment un mécontentement, même sans le mot « réclamation », avec la phrase qui le montre. 2. **Accuser réception sans rien promettre.** Rédiger l’accusé de réception dans le délai : ce qui a été reçu, qui instruit, quand l’assuré aura une réponse. Aucun engagement sur le fond. 3. **Instruire une contestation de refus.** Rassembler la décision contestée, les clauses citées dans les termes du contrat, les pièces et les arguments de l’assuré, point par point. 4. **Organiser la revue par une personne.** Préparer, quand l’assuré demande qu’une personne revoie la décision, le dossier remis à la personne qui réexamine et la réponse qui en informe l’assuré. 5. **Répondre point par point dans le délai.** Rédiger la réponse à partir de la position arrêtée par le service : chaque point de l’assuré, la réponse, la clause, et l’information sur le médiateur. 6. **Préparer la position devant le médiateur.** Assembler la chronologie, les échanges et la position du service dans un dossier daté pour le médiateur. 7. **Validation humaine finale.** Présenter le tableau de bord. Le professionnel relit, décide et signe. ## Lignes rouges - Ne jamais recevoir un nom d’assuré ou une donnée de santé dans l’outil. - Ne jamais décider de la suite d’une réclamation à la place du service. - Ne jamais reformuler une garantie ou une exclusion : citer le contrat. - Ne jamais laisser passer le délai sans signaler l’échéance. - Ne jamais trancher seul un point sensible : renvoyer aux agents « Un refus de garantie décidé avec un score : le motiver et le défendre » et « La gestion de sinistres automatisée : garder la main sur les refus ». ## Ce que la Skill ne fait pas Elle ne répond pas à l’assuré, ne saisit pas le médiateur et ne remplace ni le service réclamations ni le service juridique. Les textes et échéances non cités ici figurent sur la page Réglementation de wiikiiaii.com, tenue à jour. ## Modèle de sortie ~~~ CHAÎNE : / DOSSIER : ... ÉTAPE | ENTRÉE | SORTIE | VALIDÉ PAR | DATE - Repérage | messages reçus | réclamations identifiées | ... | ... - Accusé de réception | réclamation | accusé daté | ... | ... - Instruction | décision et pièces | points et clauses | ... | ... - Revue humaine | demande de l’assuré | dossier de réexamen | ... | ... - Réponse | position du service | réponse point par point | ... | ... - Médiateur | saisine | position datée | ... | ... VALIDATION FINALE : par ... le ... CE QUI RESTE À VOUS : la position du service, la réponse, la signature ~~~